O Instituto Oncoguia se utilizou mais uma vez da Lei de Acesso à Informação, e solicitou esclarecimentos ao Ministério da Saúde sobre cinco Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDTs) publicadas entre junho e julho de 2012.
Relativas aos cânceres de Pulmão, Cólon e Reto e Fígado no Adulto, ao Linfoma Difuso de Grandes Células e ao Tumor Cerebral no Adulto, as DDTs, segundo o Comitê Científico do Instituto Oncoguia, “estão compatíveis com as bases científicas aplicadas internacionalmente”. No entanto, a entidade tem dúvidas e preocupações sobre alguns dos pontos tratados. Por exemplo, com relação à obrigatoriedade ou não dos hospitais habilitados em oncologia pelo SUS seguirem tais diretrizes e à necessidade de revisão das APACs com a publicação das novas DDTs.
Abaixo, o documento protocolado pelo Instituto Oncoguia no dia 11 de julho e as respostas do Ministério da Saúde, enviadas à entidade no dia 24 do mesmo mês.
Passados quase dois anos da realização de Consultas Públicas submetidas pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (MS-SAS), foram, enfim, entre junho e julho de 2012, publicadas as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para os seguintes tipos de cânceres:
• Tumor Cerebral no Adulto (Portaria MS-SAS nº 599, de 26/06/2012)
• Câncer de Pulmão (Portaria MS-SAS nº 600, de 26/06/2012)
• Câncer de Cólon e Reto (Portaria MS-SAS nº 601, de 26/06/2012)
• Câncer de Fígado no Adulto (Portaria MS-SAS nº 602, de 26/06/2012)
• Linfoma Difuso de Grandes Células (Portaria MS-SAS nº 621, de 05/07/2012)
Muito embora reconheçamos o fato de essas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas estarem compatíveis com as bases científicas aplicadas internacionalmente, alguns pontos ainda nos causam dúvidas e preocupações.
Consta de todas as DDTs publicadas a seguinte observação:
“Exceto pela Talidomida para o tratamento de Mieloma Múltiplo e pelo Mesilato de Imatinibe para a quimioterapia do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST), da Leucemia Mieloide Crônica e Leucemia Linfoblástica Aguda cromossoma Philadelphia positivo, o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde não padronizam nem fornecem medicamentos antineoplásicos diretamente aos hospitais ou aos usuários do SUS. Os procedimentos quimioterápicos da tabela do SUS não fazem referência a qualquer medicamento e são aplicáveis às situações clínicas específicas para as quais terapias antineoplásicas medicamentosas são indicadas. Ou seja, os hospitais credenciados no SUS e habilitados em Oncologia são os responsáveis pelo fornecimento de medicamentos oncológicos que eles, livremente, padronizam, adquirem e fornecem, cabendo-lhes codificar e registrar conforme o respectivo procedimento. Assim, a partir do momento em que um hospital é habilitado para prestar assistência oncológica pelo SUS, a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento antineoplásico é desse hospital, seja ele público ou privado, com ou sem fins lucrativos.” (grifo nosso)
Essa observação nos faz crer que, independentemente de o MS recomendar determinado tratamento de acordo com a DDT, o ressarcimento do hospital que trata o paciente continuará seguindo a APAC (Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade). Ou seja, muitos procedimentos constantes das DDTs permanecem impraticáveis, pois médicos ainda terão que se restringir a prescrever procedimentos diagnósticos e terapêuticos cujos custos caibam no valor das APACs. Assim, em última instância, as APACs determinarão o padrão de tratamento, apesar de existirem DDTs. Nesse ponto, parece-nos que as DDTs propostas representam um custo de tratamento muito, muito superior ao que as APACs remuneram.
Sendo dessa forma, parece-nos que todas as Diretrizes publicadas pelo Ministério da Saúde contrariam o disposto na Lei nº 8.080/90, com as alterações promovidas pela de Lei nº 12.401/11, em especial o artigo 19-M, o qual assegura que a assistência terapêutica integral consiste em dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado.
Diante dessas preocupações, solicitamos esclarecimento às seguintes dúvidas apresentadas pelo Comitê Científico deste Instituto:
1. Os hospitais habilitados em Oncologia pelo SUS estão obrigados a seguir essas Diretrizes? Em outras palavras: os pacientes com câncer terão garantido o acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos previstos nas Diretrizes publicadas pelo MS-SAS?
Sim, todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos são encontrados na tabela do SUS. E as diretrizes são orientadadoras do que tem ou não tem validade técnico científica. A partir delas, os hospitais podem estabelecer seus protocolos.
2. O valor repassado aos hospitais de acordo com a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS suportam a execução das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas estabelecidas? Esses valores foram (ou serão) revisados após a publicação das Diretrizes?
Os valores dos procedimentos radioterápicos e quimioterápicos da tabela do SUS foram revisados e os vigentes são aqueles publicados na portaria SAS 420, de 25/08/2010. Os procedimentos cirúrgicos oncológicos encontram-se sob atualização e serão igualmente publicados.
3. Como se dará o controle sobre a observância pelos hospitais das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas publicadas pelo MS-SAS?
Anualmente, a SAS analisa a produção dos procedimentos em oncologia, calcula os indicadores oncológicos e os encaminha para o controle, avaliação e, se indicada, auditoria das respectivas secretarias de saúde gestoras.
4. Por que não estabelecer prazos máximos para realização de procedimentos (cirurgias, exames, radioterapia, quimioterapia, etc.), a exemplo do que fez a ANS para o mercado de saúde suplementar (Resolução ANS nº 259/2011)?
Os prazos aceitáveis variam com a localização e o tipo tumorais e com a condição dos doentes. Veja o projeto de emenda substitutiva global Projeto de Lei Nº 3.887-B, DE 1997, que dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com a neoplasia maligna comprovada e estabelece o prazo para seu início.
5. Considerando a existência de diretrizes internacionais seguidas amplamente pelos oncologistas brasileiros, como é o caso daquelas publicadas pelo NCCN (National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org), que indicam, inclusive, a qualidade do dado científico que subsidia cada indicação de tratamento, por que não encurtar o trabalho dos técnicos do Ministério da Saúde e simplesmente traduzir diretrizes do NCCN, e limitar o quanto estas diretrizes poderão ser seguidas com base na disponibilidade financeira?
Porque os guidelines de um país, de um hospital ou de uma sociedade ou associação de especialistas não podem ser simplesmente traduzidas e aplicáveis e qualquer outro país ou mesmo entre hospitais. Ver os critérios adotados e as normas que regulamentam a avaliação de tecnologias em saúde e a incorporação no SUS (ver as páginas eletrônicas do DECIT/SCTIE/MS e da Conitec na Internet).
6. Por que se privilegiou a elaboração de Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para cânceres de baixa incidência (como o câncer cerebral no adulto, que representa apenas 2% dos cânceres incidentes no Brasil), enquanto que cânceres de alta incidência na população brasileira, como é o caso do câncer de mama, permanecem sem diretrizes definidas?
O Ministério da Saúde estabelece Protocolos Clínicos e Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (PCDT para assistência farmacêutica no SUS ou DDT para assistência oncológica SUS) em três situações: estratégica, identificação de má prática assistencial e identificação de desvios nos registros nos sistemas de informação do SUS. Note-se que em 2012, foram publicadas as portarias 114 (DDT da Leucemia Mieloide Crônica de Crianças e Adolescentes), 115 (DDT da Leucemia Linfóide Aguda Cromossoma Philadelphia Positivo em Crianças e Adolescentes) e 458 (DDT do Adenocarcinoma de Estômago). Outras diretrizes, como a do câncer de mama, encontram-se em elaboração).
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